Die chronische Nierenerkrankung (CKD) stellt eine zunehmende Herausforderung für das Gesundheitssystem dar. Mit einer Prävalenz von etwa 13 Millionen Betroffenen in Deutschland und einer prognostizierten Entwicklung zur fünfthäufigsten Todesursache bis 2040 erfordert die CKD eine verstärkte Aufmerksamkeit nicht zuletzt in der hausärztlichen Praxis. Frühere Limitationen in der Therapie haben zu einer Vernachlässigung der CKD geführt, jedoch haben neue Behandlungsmöglichkeiten das Feld der Nephrologie signifikant erweitert. Aktuelle Leitlinien, sowohl in der Nephrologie als auch in der Allgemeinmedizin, bieten neue Ansätze für die Diagnose und Therapie. Der „Cardio-Kidney-Metabolic“-Ansatz unterstreicht die Bedeutung der CKD im Kontext anderer Erkrankungen wie Diabetes und Hypertonie. Eine effektive Bewältigung der CKD erfordert daher eine enge Zusammenarbeit zwischen Nephrologen, Hausärzten und anderen Fachrichtungen, um der steigenden Patientenzahl gerecht zu werden und innovative Therapieansätze optimal zu implementieren.

Die pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen chronischer Nierenerkrankung (CKD) und Herzinsuffizienz können durch das kardiovaskulär renal-metabolische Syndrom (CKM-Syndrom) sehr gut beschrieben werden. Wenn eine chronische Nierenerkrankung bei Typ-2-Diabetikern mit geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR) und Urin-Kreatinin-Albumin-Ratio (UACR) klassifiziert wurde, stehen mittlerweile vier wirksame pharmakologische Therapieoptionen zur Verfügung, die in den Leitlinien aufgeführt sind.In der Hausarztpraxis können CKD-Screening und -Therapie durch eine gute Organisation und strukturierte Abläufe deutlich verbessert werden. Alle Patienten mit Erkrankungen, die das renale Risiko erhöhen oder die eine bekannte Nierenerkrankung haben, sollten vom Hausarzt ausnahmslos gescreent werden. Dabei sind klare Vorgaben in der Praxis für den Umgang mit Urinproben sowie die Diagnostik der Mikroalbuminurie in der Praxis hilfreich. Nach der leitlinienbasierten Einschätzung des CKD-Stadiums sollte die entsprechende Therapie umgehend vom Hausarzt oder Facharzt eingeleitet werden. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind zu vereinbaren.

Morbus Fabry ist eine multisystemische, progredient verlaufende lysosomale Speicherkrankheit. Die Pathophysiologie beruht auf Mutationen des Alpha Galactosidase A-Gens. Die klinischen Manifestationen betreffen fast alle Organsysteme, insbesondere Niere, Herz und Nervensystem. Es können sich aber auch Auffälligkeiten an Haut, Gastrointestinaltrakt, Augen und Innenohr zeigen. Erste Symptome treten bereits in der Kindheit auf, wobei männliche Patienten früher und meist schwerer betroffen sind als weibliche. Aufgrund der unspezifischen, heterogenen Symptomatik ist die Erkrankung jedoch nicht einfach zu erkennen. Die korrekte Diagnose wird daher oft erst mit großer Verzögerung im Erwachsenenalter gestellt. Mit einer frühen Diagnose und zeitnahen Therapie können irreversible Organschäden vermieden oder verzögert und schließlich die Lebenserwartung verbessert werden. Als spezifische Therapien stehen die Enzymersatztherapie und die Chaperontherapie zur Verfügung. Die Diagnostik kann mittels einfachem Trockenbluttest von jedem Facharzt durchgeführt werden. Diagnosesicherung und Therapieentscheidung sollten in spezialisierten Zentren interdisziplinär erfolgen.

Das Nierenzellkarzinom (englisch: „renal cell carcinoma“, RCC) gehört weltweit zu den häufigeren soliden Tumoren. Das klarzellige RCC ist der häufigste Subtyp. Durch den breiten Einsatz bildgebender Verfahren werden heute die meisten RCC asymptomatisch in frühen Stadien diagnostiziert. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen Rauchen, Adipositas, arterielle Hypertonie und bestimmte berufliche Expositionen. Die Diagnostik basiert primär auf Schnittbildgebung. Therapie und Nachsorge erfolgen interdisziplinär. Therapeutisch ist bei kleinen, lokalisierten Tumoren die organerhaltende partielle Nephrektomie Standard; bei ausgewählten Patienten kommen ablative Verfahren oder aktive Überwachung infrage. Ergänzend etabliert sich die stereotaktische Radiotherapie als nicht operative Option mit hoher lokaler Tumorkontrolle. Beim metastasiertem RCC stellen Kombinationen aus Immuncheckpoint-Inhibitoren und Tyrosinkinase-Inhibitoren den systemischen Erstlinienstandard dar und zeigen einen deutlichen Überlebensvorteil. In der Adjuvanz ist Pembrolizumab bei Hochrisikokonstellationen zugelassen. Mit Belzutifan steht erstmals ein Hypoxie-induzierter Faktor-(HIF-)2α-Inhibitor für spätere Therapielinien zur Verfügung.

Bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes entwickelt sich eine chronische Nierenerkrankung (CKD) schmerzlos meist im Verlauf von mehreren Jahrzehnten. Die natürliche renale Funktionsreserve verhindert lange Zeit einen Abfall der geschätzten glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), aber die Konzentration von Albumin im Urin steigt deutlich früher an, was als Marker für CKD-Progression und für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko gilt. Durch die gemeinsame Bestimmung von eGFR und der Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im Rahmen von Screening- und Kontrolluntersuchungen kann die Dynamik der Entwicklung einer CKD sicher erfasst und das renale sowie das kardiovaskuläre Risiko der Patienten richtig eingeschätzt werden. RAS-Blockade (Renin-Angiotensin-System) und „sodium glucose-like transporter 2“-(SGLT2-)Inhibition sind zur Behandlung der CKD bei Typ-2-Diabetes und Albuminurie etabliert. Die evidenzbasierte Reduktion des kardiovaskulären und renalen Risikos durch den zusätzlich verabreichten nicht steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Finerenon hat rasch zu Klasse-IA-Empfehlungen in alle relevanten Leitlinien geführt. CKD und Herzinsuffizienz sind durch zahlreiche Faktoren eng miteinander verknüpft. Deshalb wird der Stellenwert von Finerenon auch bei der Herzinsuffizienz geprüft.

Bei allen Diabetesformen handelt es sich um Systemerkrankungen, die häufig mit Multimorbidität einhergehen. Typ-2-Diabetes und die Behandlung seiner Komplikationen und Begleiterkrankungen spielen in der hausärztlichen Versorgung eine zunehmend große Rolle. Für eine optimale Behandlung der Komorbiditäten sind neben der richtigen Blutzuckereinstellung zusätzliche Kenntnisse erforderlich. Neben den allgemein bekannten Komorbiditäten des Diabetes wie Polyneuropathie, Kardiomyopathie, zerebrale Durchblutungsstörungen und Nephropathie gibt es bedeutende, aber häufig verkannte Komorbiditäten wie die metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), die kardiale autonome diabetische Neuropathie, Sexualstörungen bei Frauen und Männern, diabetesassoziierte Hauterkrankungen sowie Probleme der oralen Gesundheit. Wenig beachtet wird, dass nicht nur die endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse bei Menschen mit Diabetes beeinträchtigt ist, sondern oftmals eine exokrine Pankreasinsuffizienz vorliegt, die auch bei bekannter Diagnose häufig nicht optimal behandelt wird.

Patienten mit einem Typ-2-Diabetes haben nicht nur ein hohes kardiovaskuläres, sondern auch ein hohes renales Risiko, die die Lebenserwartung der Betroffenen deutlich verkürzen. Im Laufe der letzten drei Jahrzehnte hat sich die Behandlung dieser Patienten aufgrund der Ergebnisse von großen klinischen Studien grundlegend geändert. Eine intensivierte Blutzuckereinstellung galt zusammen mit einer möglichst hoch dosierten Blockade des Renin-Angiotensin-Systems lange Zeit als einzige Option, um eine Albuminurie als Marker für die durch Diabetes bedingte Schädigung des glomerulären Filters signifikant zu reduzieren. Die Einführung der SGLT-2-Inhibitoren ermöglichte erstmals nicht nur die Senkung des kardiovaskulären Risikos, sondern auch die Reduktion relevanter renaler Endpunkte durch antidiabetisch wirksame Substanzen. Der nicht steroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) Finerenon ist eine neue nicht antidiabetisch wirksame Therapieoption, mit der eine Reduktion des kardiovaskulären und renalen Risikos von Patienten mit einem Typ-2-Diabetes und mit chronischer Niereninsuffizienz mit Albuminurie dokumentiert werden konnte. Die Substanz kann in Kombination mit GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Inhibitoren verwendet werden. Die Serumkaliumkonzentrationen sind dabei regelmäßig zu überprüfen.

Typ-1- und Typ-2-Diabetes sind Stoffwechselerkrankungen, die unbehandelt zu zahlreichen Folgeschäden führen können. Zu den Folgeerkrankungen zählen u. a. Krebserkrankungen wie das kolorektale Karzinom, das Pankreaskarzinom und das hepatozelluläre Karzinom. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes besteht neben den typischen Folgeerkrankungen, die aus der Stoffwechselstörung resultieren, eine erhöhte Komorbidität mit anderen immunologisch vermittelten Erkrankungen wie der Autoimmunthyreoiditis und der Zöliakie. Das gleichzeitige Vorliegen eines Diabetes und einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung wirkt sich prognostisch besonders ungünstig aus. Daneben mehren sich Hinweise, dass Diabetespatienten ein erhöhtes Risiko für Demenzerkrankungen aufweisen. Nach Diagnose einer Demenz müssen die Therapieziele angepasst werden. Bei diesen Patienten steht die Vermeidung von Akutkomplikationen wie Hypoglykämie im Vordergrund.

In den kommenden Jahrzehnten wird mit einer deutlichen Zunahme von Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) gerechnet. Die häufigsten Ursachen sind arterielle Hypertonie und Typ-2-Diabetes. Das Therapiespektrum für Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD mit Albuminurie hat sich in den letzten Jahren erweitert. Neben der schon länger etablierten Blockade des Renin-Angiotensin-Systems wurde auch die Wirksamkeit einer SGLT2-Inhibition und des nicht-steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Finerenon belegt. Um Patienten mit einer CKD effektiv behandeln zu können, ist eine frühzeitige Diagnose - idealerweise im Rahmen eines hausärztlichen Screenings erforderlich. Zur Diagnostik gehören unbedingt die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und der Kreatinin-Albumin-Quotient im Urin (UACR).

Um den Ergebnissen aktueller Studien Rechnung zu tragen, hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) ein Focused Update ihrer Leitlinien zur Herzinsuffizienz veröffentlicht. Bei der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) wird eine möglichst schnelle Initiierung aller vier Basismedikamente empfohlen. Bei der leicht reduzierten Ejektionsfraktion (HFmrEF) und der erhaltenen Ejektionsfraktion (HFpEF) haben aktuell nur Diuretika und Natrium-Glucose-Cotransporter-2-(SGLT2-)Inhibitoren Klasse-Ia-Empfehlungen. Der nicht steroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist Finerenon soll präventiv zur Verhinderung von Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (CKD) mit einer Klasse-Ia Empfehlung eingesetzt werden. Bei HFrEF-Patienten mit „worsening heart failure“ wird eine schnelle und frühzeitige Initiierung der medikamentösen Therapie empfohlen. Um das Risiko für weitere Hospitalisierungen zu senken, sollen verschiedene Wirkmechanismen additiv eingesetzt werden. In diesem Zusammenhang wird Vericiguat als fünfter Baustein der Basistherapie empfohlen, die aus vier Basismedikamenten besteht (Eskalation zur Fünffachtherapie).